Badanie normalnego hematokrytu wykazało znaczną poprawę w skali funkcjonowania fizycznego w 36-elementowym krótkim badaniu stanu zdrowia (SF-36) wyników badań lekarskich, ale nie miało znaczącego wpływu na żadną z pozostałych siedmiu skal.1 Test CHOIR nie wykazują znaczącej poprawy w żadnej skali SF-36 w grupie o wysokiej hemoglobinie w porównaniu z grupą o niskiej hemoglobinie.2 TREAT wykazał znaczący wpływ na ocenę funkcjonalną terapii raka-zmęczenie, ale nie na jakość oceny życiowe na podstawie SF-36.5 W związku z tym żadne z badań dotyczących jakości życia nie zostały potwierdzone i nie jest jasne, czy stwierdzone skromne skutki lub zastosowane środki (np. skala zmęczenia u pacjentów z rakiem) oznaczają poprawę w niedokrwistości objawy, które są ważne dla pacjentów. Oczywiście badania nie dały przekonujących dowodów na jakąkolwiek stałą korzyść z jakości życia, która wydaje się przeważać nad zwiększonym ryzykiem zawału serca bez uszczerbku, udaru niekrytycznego i śmierci. Jednak badanie Normal Hematocrit, test CHOIR i TREAT pokazują, że docelowe poziomy stężenia hemoglobiny 14,0, 13,5 i 13,0 g na decylitr – oraz schematy ESA zastosowane do ich osiągnięcia – są szkodliwe. Pozostaje wykazać w kontrolowanej próbie, że przypisanie do jakiegokolwiek wyższego celu, w porównaniu z dowolnym dolnym celem, lub do schematów dawkowania ESA niezbędnych do osiągnięcia tych celów, zapobiega zdarzeniom sercowo-naczyniowym lub w rzeczywistości nie zwiększa ich prawdopodobieństwa.
Wyniki projektu TREAT mogą wydawać się mniej niekorzystne niż pozostałe, chociaż wyraźna różnica między obiema grupami TREAT w tempie udaru jest bardzo kłopotliwa. Kuszące jest spekulować, że konserwatywny algorytm dawkowania i protokół monitorowania w TREAT mogły ograniczyć wzrost ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Prawdziwy wpływ tych działań jest nieznany, ale można go było ocenić w randomizowanych badaniach klinicznych, których celem było porównanie różnych strategii dawkowania.
Próby te budzą poważne obawy dotyczące stosowania ESA w celu zwiększenia stężenia hemoglobiny u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek powyżej poziomu przeznaczonego wyłącznie na uniknięcie transfuzji erytrocytów. Próby nie wykluczają jednak, że umiarkowany wzrost poziomu hemoglobiny może być korzystny. Rzeczywiście, alarmujące wskaźniki poważnych incydentów sercowo-naczyniowych w badaniach (np. Więcej niż jedna śmierć lub incydent sercowo-naczyniowy na 100 pacjentów miesięcznie w obu grupach w TREAT) sugerują, że nawet niewielkie zmniejszenie ryzyka względnego może przełożyć się na znaczne zmniejszenie liczby sercowo-naczyniowych pokrewna zachorowalność i śmiertelność.
Nadszedł czas, aby ustalić, poprzez próby z randomizacją, optymalny docelowy poziom hemoglobiny, algorytm dawkowania i metodę monitorowania u pacjentów z niedokrwistością z przewlekłej choroby nerek. Oczywiście, należy oceniać bardziej konserwatywne cele hemoglobiny – znacznie poniżej 12 g na decylitr. Poza obniżeniem docelowych poziomów hemoglobiny i zmniejszeniem dawek ESA, możliwe jest również, że częstsze monitorowanie stężenia hemoglobiny i ostrożniejsze algorytmy dawkowania – w tym algorytmy komputerowe – mogą zmniejszyć oscylacje i przekroczenia stężenia hemoglobiny oraz poprawić wyniki Te podejścia również powinny zostać ocenione. FDA przewiduje zwołanie posiedzenia publicznego komitetu doradczego w 2010 r. W celu dokonania ponownej oceny stosowania ESA w leczeniu niedokrwistości z powodu przewlekłej choroby nerek.
Finansowanie i ujawnianie informacji
Ujawnienia finansowe i inne udostępniane przez autorów są dostępne wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie.
Ten artykuł (10.1056 / NEJMp0912328) został opublikowany 6 stycznia 2010 r. O godz.
Author Affiliations
Z Centrum ds. Oceny Leków i Badań, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD.
Materiał uzupełniający
[przypisy: batorego przychodnia, proteza szkieletowa acetalowa cena, testy na pasożyty ]