Przeszczep szpiku kostnego a chemioterapia w chłoniaku nieziarniczym

W badaniu skuteczności chemioterapii wysokimi dawkami i autologicznego przeszczepu szpiku kostnego u pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym, którzy reagują powoli na chemioterapię, Verdonck i in. (Wydanie 20 kwietnia) wykorzystano kryteria odpowiedzi, które mogły mieć wpływ na wynik. Zaproponowano różne kryteria oceny odpowiedzi u pacjentów z chłoniakiem, ale najszerzej akceptowane są te ratyfikowane na spotkaniu Cotswolds, 2, które definiują częściową remisję jako spadek o co najmniej 50 procent w sumie produktów największe prostopadłe średnice wszystkich mierzalnych zmian . Natomiast Verdonck i in. uważa się, że pacjenci z redukcją średnicy guza o 25 procent lub więcej mieli częściowe remisje. Dlatego też niektórzy z randomizowanych pacjentów mogą nie spełniać ogólnie przyjętych kryteriów obiektywnej odpowiedzi. Czy wynik pacjentów z 25 do 50 procentami redukcji średnic guza różni się od wyniku u pacjentów z większym stopniem cytoredukcji.
Jest możliwe, że pacjenci, którzy najbardziej skorzystają na wczesnej intensyfikacji leczenia, to ci, którzy nie mieli nawet częściowej odpowiedzi po trzech cyklach standardowej terapii. Czy autorzy mają jakiekolwiek dane dotyczące pacjentów uważanych za niereagujących po trzech cyklach cyklofosfamidu, doksorubicyny, winkrystyny i prednizonu (CHOP). Czy któryś z tych pacjentów przechodził bezpośrednio do terapii intensywnie obciążających i jaki był ich ostateczny wynik.
John F. Seymour, MB, BS
Royal Melbourne Hospital, Parkville, Victoria 3050, Australia
2 Referencje1. Verdonck LF, van Putten WLJ, Hagenbeek A, i in. Porównanie chemioterapii CHOP z autologicznym przeszczepem szpiku kostnego dla wolno reagujących pacjentów z agresywnym chłoniakiem nieziarniczym. N Engl J Med 1995; 332: 1045-1051
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, i in. Sprawozdanie komitetu zwołanego w celu omówienia oceny i oceny pacjentów z chorobą Hodgkina: spotkanie w Cotsw Olds. J Clin Oncol 1989; 7: 1630-1636
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Artykuł z Holandii, dotyczący autologicznego przeszczepu szpiku kostnego, wzbudził wiele komentarzy ze względu na wnioski dotyczące miejsca przeszczepu szpiku w leczeniu chłoniaka nieziarniczego.
Autorzy są winni błędu, który uznałby student pierwszego roku statystycznego: wyrafinowana analiza statystyczna została zastosowana do niejednorodnego zbioru danych. Chłoniak immunoblastyczny jest podobny do chłoniaka rozlanego, z niewielkim rozszczepieniem, podobnie jak jabłko do awokado. Każda próba wyciągnięcia wniosków terapeutycznych z dużych badań takich odmiennych jednostek biologicznych będzie wspierać hipotezę zerową za każdym razem.
Jaka szkoda, że autorzy zdecydowali się sklasyfikować i rekrutować pacjentów na podstawie biologicznie skompromitowanej Międzynarodowej Formuły roboczej. Zmodyfikowana klasyfikacja Kiel pozwala na znacznie dokładniejsze i biologicznie istotne oddzielenie chłoniaka nieziarniczego1. Jego zastosowanie w ich badaniu spowodowałoby wyraźne rozróżnienie między bytami, a zatem o wiele bardziej wymagający wybór terapii.
Tabela Tabela 1. Klasyfikacja chłoniaka nieziarniczego u pacjentów leczonych przez Verdonck i wsp. Grupy D, E i F w formulacji roboczej (odpowiednio komórki folikularne, komórki wielko-komórkowe, komórki rozproszone, komórki o małym cięciu i typy komórek mieszanych) są równoważne kategorii chłoniaka centroblastyczno-centrocytowego w zmodyfikowanym regionie Kiel. Klasyfikacja. 2 Dzięki tej klasyfikacji trzy grupy wyróżniają się wyraźnie, jak pokazano w Tabeli 1. Powolna odpowiedź na leczenie, niepełne, ale długotrwałe remisje i wysoka częstotliwość zahamowania czynności szpiku są dość charakterystyczne dla chłoniaka centroblastyczno-centrocytowego. Większość onkologów, którzy pracowali ze zmodyfikowaną klasyfikacją Kiel, nie uznałby autologicznego przeszczepu szpiku za leczenie pierwszego rzutu dla tego chłoniaka.3
Precyzyjna taksonomia powinna być wstępnym warunkiem wszystkich badań klinicznych z udziałem chłoniaka nieziarniczego. W badaniu Verdonck i wsp. w niewielkim stopniu zwiększa wiedzę na ten temat.
Steve Flecknoe-Brown, FRACP
Sydney Adventist Hospital, Wahroonga, NSW 2067, Australia
3 Referencje1. Lennert K, Feller AC. Histopatologia chłoniaków nieziarniczych. Nowy Jork: Springer-Verlag, 1992.
Google Scholar
2. Lukes RJ, Collins RD. Nowotwory układu krwiotwórczego. Armed Forces Institute of Pathology nr faksu 28. Bethesda, Md .: Armed Forces Institute of Pathology, 1992: 35.
Google Scholar
3. Hiddemann W, Unterhalt M. Stan obecny i przyszłe perspektywy w leczeniu chłoniaków nieziarniczych o niskim stopniu złośliwości. Blood Rev 1994; 8: 225-233
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Verdonck i współpracownicy wykazali, że pacjenci z agresywnym chłoniakiem nieziarniczym radzą sobie lepiej z trzema i pięcioma cyklami CHOP niż z czterema cyklami CHOP i wysokodawkową chemioradioterapią, jeśli zareagowali powoli na trzy cykle CHOP, osiągając jedynie częściową remisję. Wynik ten mógł być sprzeczny z oczekiwaniami autorów, ale po wyliczeniu w całym okresie leczenia intensywność chemioterapii jest wyższa w grupie leczonej ośmioma cyklami CHOP (całkowite dawki w ośmiu cyklach: 6000 mg cyklofosfamidu na metr kwadratowy powierzchni ciała, 400 mg doksorubicyny na metr kwadratowy, 16 mg winkrystyny i 4000 mg prednizonu) niż w grupie otrzymującej cztery cykle CHOP plus duże dawki cyklofosfamidu i naświetlanie całego ciała. Całkowita ilość leku w tej drugiej grupie jest o połowę mniejsza niż w przypadku cyklofosfamidu, który podawano w dawce 60 mg na kilogram masy ciała przez dwa dni (około 4800 mg na metr kwadratowy) iw związku z tym osiągnął on wyższą sumę dawka (7800 mg na metr kwadratowy). Konieczne jest również uwzględnienie napromieniowania całego ciała. Dawkę 8-Gy podawano w jednej frakcji; podawany razem z dużą dawką cyklofosfamidu, ta dawka może ablować szpik kostny, ale nie jest wystarczająco wysoka, aby wyeliminować agresywne komórki chłoniaka. Frakcjonowane napromieniowanie z całkowitą dawką 40 Gy jest niezbędne do tego. Kluczową kwestią jest to, że chcemy leczyć chłoniaka nieziarniczego, a nie szpik kostny, jeśli nie jest on zaangażowany; kombinacja napromieniania całych ciał i cyklofosfamidu w dużych dawkach jest dobrym schematem kondycjonującym do ablacji szpiku kostnego, ale prawdopodobnie nie najlepszym schematem do eliminacji komórek chłoniaka.
Klaus Mross, MD
Szpital uniwersytecki Eppendorf, D-20251 Hamburg, Niemcy
W badaniu Verdonck i wsp można interpretować na kilka sposobów. Autorzy sugerują, że porównali skuteczność chemioterapii CHOP z autologicznym przeszczepieniem szpiku kostnego u pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym, którzy nie mieli pełnej remisji z pierwotną terapią i którzy mieli szpik kostny ujemny w stos
[więcej w: jak zrobić płyn lugola, poliklinika zielona góra rtg, choroba wilk objawy ]