Kliniczny kurs zaawansowanej demencji

Mitchell i in. (Wydanie 15 października) opisuje przyczyny i wskaźniki zgonów wśród mieszkańców domów opieki z zaawansowaną demencją. Pomimo preferencji większości opiekunów służby zdrowia dla opieki ukierunkowanej na komfort, niepokojąca liczba pacjentów miała niewłaściwe objawy łagodzenia i podlegała uciążliwym interwencjom. Badanie to dostarcza użytecznych danych, które mogą prowadzić dyskusje na temat opieki z pełnomocnikami opieki zdrowotnej pacjentów z otępieniem we wszystkich placówkach opiekuńczych.
Autorzy nie komentują zleceń typu nie-hospitalizacja (DNH) ani nie-odradzaj (DNR). Wskaźnik hospitalizacji 16,7% wśród pacjentów w badaniu Mitchella i wsp. był niższy, niż moglibyśmy się spodziewać, biorąc pod uwagę, że odsetek zleceń DNH wśród pacjentów z zaawansowaną demencją w domach opieki jest niski (7,1%) 2 Nie podano informacji dotyczących tego, czy pacjenci mieli zlecenia DNH, które mogły przyczynić się do tego odkrycia. Warto wiedzieć, czy pracownicy opieki zdrowotnej, którzy poparli zlecenia DNH lub DNR, częściej dyskutowali z lekarzami o prognozie i rozumieli oczekiwane powikłania zaawansowanej demencji. Podobnie, cenne byłoby ustalenie, czy obecność takich zleceń wiąże się z lepszą kontrolą objawów zgodnie z celami opieki.
Angela Hsu, MD
Helen Kao, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA.
angela. edu
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
2 Referencje1. Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, i in. Kliniczny przebieg zaawansowanej demencji. N Engl J Med 2009; 361: 1529-1538
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Mitchell SL, Teno JM, Intrator O, Feng Z, Mor V. Decyzje o rezygnacji z hospitalizacji w zaawansowanym stadium demencji: badanie ogólnokrajowe. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 432-438
Crossref Web of Science Medline
Interesuje nas niski wskaźnik karmienia przez zgłębnik (7,3%) w ciągu ostatnich 3 miesięcy życia wśród mieszkańców domów opieki w badaniu opisanym przez Mitchella i współpracowników. Obecna praktyka, zilustrowana zmiennymi wskaźnikami używania rurki do karmienia w domach opieki w Stanach Zjednoczonych1, sugeruje, że dostawcy i rodziny nie zgadzają się co do tego, czy stosowanie probówek jest właściwą opieką. Pracownicy służby zdrowia otrzymują mylące wiadomości o tym, jak zapewnić opiekę po zakończeniu życia. Przepisy federalnego domu opieki nieumyślnie zachęcają do interwencji w celu uniknięcia utraty wagi. Jednak poprzednie badania pokazują, że utrata masy ciała przewiduje śmiertelność, jest częścią naturalnej progresji demencji, 2 i nie wynika z nieodpowiedniej opieki. Należy opracować wytyczne, które pomogą lekarzom rozpoznać zaawansowaną demencję, ustanowić ukierunkowaną opiekę i edukować personel domu opieki oraz rodziny opiekujące się pacjentami o realistycznych oczekiwaniach. Nacisk należy położyć na łagodzenie objawów, a nie na próby odwrócenia odżywienia związanego z demencją.
Liza Genao, MD
Heidi White, MD
Duke University Medical Center, Durham, Karolina Północna
Liza. edu
Jack Twersky, MD
Veterans Affairs Medical Center, Durham, Karolina Północna
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
2 Referencje1 Teno JM, Mor V, DeSilva D, Kabumoto G, Roy J, Wetle T. Stosowanie rurek żywieniowych u mieszkańców domów opieki z poważnymi zaburzeniami poznawczymi. JAMA 2002; 287: 3211-3212
Crossref Web of Science Medline
2. Białe H, Pieper C, Schmader K. Związek zmiany masy ciała w chorobie Alzheimera z ciężkością choroby i umieralnością: analiza podłużna. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1223-1227
Web of Science Medline
W badaniu dotyczącym przebiegu klinicznego pacjentów w domach spokojnej starości z zaawansowaną demencją, Mitchell et al. nie dostarczają informacji na temat związku między powikłaniami klinicznymi i współistniejącymi chorobami ani na temat głównych współistniejących chorób u osób zmarłych. Wiele współistniejących chorób, takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD) i nowotwór żołądkowo-jelitowy, może bezpośrednio powodować te powikłania kliniczne. Chociaż te powikłania kliniczne występują często u pacjentów z zaawansowaną demencją, związek między zaawansowaną demencją a powikłaniami klinicznymi jest niejasny. Autorzy wyciągnęli wniosek, że śmiertelność wśród pacjentów z zaawansowaną demencją jest większa po wystąpieniu tych powikłań klinicznych, ale nie wspominają, czy powikłania kliniczne są również związane z chorobami współistniejącymi. Jest możliwe, że pacjenci ze współistniejącymi chorobami mają skłonność do powikłań klinicznych, które powodują ich większą śmiertelność.
Peng Luo, MD
Lei Zhang, Ph.D.
Zhou Fei, Ph.D.
Szpital Xijing, Xi an, Chiny
edu.cn
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
Badanie przeprowadzone przez Mitchella i jego kolegów rodzi liczne pytania etyczne. Chociaż autorzy twierdzą, że ich badanie pokazuje, że demencja jest chorobą terminalną , same fakty są sprzeczne z tą klasyfikacją: spośród 323 mieszkańców badania, 45,2% przeżyło dłużej niż 18-miesięczny okres obserwacji, a tylko 22,3% było do opieki hospicyjnej w tym samym okresie. Co więcej, w najwyższym stopniu trudno jest określić podawanie dożylnych lub domięśniowych środków przeciwdrobnoustrojowych i wizyty w izbach przyjęć jako uciążliwe interwencje . Klasyfikowanie wszystkich seniorów dotkniętych zaawansowaną demencją jako śmiertelnie chorych i etykietowanie proporcjonalnych działań medycznych (takich jak podawanie antybiotyków i wizyt w izbie przyjęć), ponieważ uciążliwe interwencje mogą stać się bramą do zaniedbania terapeutycznego. Troska o osoby starsze dotknięte poważnymi zaburzeniami neurologicznymi jest jednym z największych wyzwań stojących przed publiczną opieką zdrowotną w tym stuleciu.1 Podczas gdy ich właściwa opieka, obrona ich godności i sama tożsamość są zagrożone, tak samo wartości samych opiekunów i społeczeństwa jako całości.
Carlo Petrini, Ph.D.
National Institute of Health, Rzym, Włochy
Carlo. to
Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
Odniesienie1. Zaburzenia neurologiczne: wyzwania dla zdrowia publicznego. Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia, 2006. (Dostęp do 7 stycznia 2010 r., Http://www.who.int/mental_health/neurology/neurodiso/en/index.html.)

Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: zgadzamy się z Hsu i Kao, że wcześniejsze dyrektywy odgrywają kluczową rolę w unikaniu agresywnych interwencji w demencji krańcowej Na początku badania 95% pacjentów w naszym badaniu miało zlecenia DNR, a 44% miało zlecenia DNH; wskaźniki te przewyższają szacunki wśród podobnych pacjentów w badaniach ogóln
[hasła pokrewne: karta tunelowania teredo firmy microsoft co to jest, wysiękowe zapalenie opłucnej, pinczer miniaturowy olx ]